אני מאשר/ת כי לא חל שינוי מהותי במצבי הבריאותי מאז הטיפול האחרון, במידה ואכן חל שינוי - דיווחתי עליו למטפל טרם תחילת הטיפול הקרוב ואני מסכימ/ה למלא מחדש את השאלון הרפואי במידת הצורך.