הנני מאשר/ת שאני מודע כי הטיפולים המבוקשים על ידי אינם מהווים תחליף לכל טיפול ברפואה קונבנציונלית ו/או לכל התייעצות ברופא קונבנציונלי, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהו ללא התייעצות ברופא.
הנני מאשר/ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי כל מידע.*