top of page

טופס קבלת מטופל/ת

הפרטים הרפואיים והאישיים של המטופל/ת המופיעים בשאלון זה חסויים. המידע בשאלון זה ישמש את המטפל אך ורק על מנת לטפל באופן הטוב ביותר במטופל/ת ובדרך התומכת בצרכיו ומטרותיו.

תאריך לידה
יום
חודש
שנה
האם יש לך כאבים כלשהם?
כן
לא
האם כעת יש לך מחלה או הפרעה בריאותית - גופנית או נפשית כלשהי?
כן
לא
האם את/ה נוטל/ת תרופות?
כן
לא
האם את/ה נמצא/ת במעקב רפואי?
כן
לא
האם עברת ניתוח כלשהו בחצי השנה האחרונה?
כן
לא
האם נגרם נזק לגופך מתאונה, מחלה או כל סיבה אחרת בעבר?
כן
לא
האם את/ה סובל/ת מאלרגיה כלשהי (לשמנים כלשהם)?
כן
לא
האם עברת בעבר אירוע מוחי?
כן
לא
האם חלית בעבר בסרטן?
כן
לא
האם יש משהו שלא נשאלת עליו וברצונך להוסיף?
כן
לא
נשים: האם את בהיריון?
כן
לא
נשים: האם את מניקה?
כן
לא
נשים: האם את במחזור?
כן
לא

במידה וענית על אחת השאלות בחיוב, נא לפרט מצבך הרפואי בהתאם (במידה ולא ענית בחיוב על אף אחת מהשאלות נא לציין בכתב)

bottom of page